Vraag individueel traject bij alcohol- en drugsgebruik voor jongeren aan

Voor wie en waarom

Voor wie vraag je dit traject aan? *

Mezelf

Mijn kind

Een jongere uit mijn omgeving

Waarom vraag je dit traject aan? *

Jouw gegevens

Voornaam en familienaam *

Functie *

E-mailadres *

We gebruiken dit mailadres alleen voor deze aanvraag.

Telefoonnummer *

We gebruiken dit telefoonnummer alleen voor deze aanvraag.

Geboortedatum *

Bv. 15/01/2009

Opleidingsjaar *

Bv. 5e middelbaar

Gegevens van de persoon voor wie je hulp vraagt

Voornaam en familienaam *

E-mailadres *

We gebruiken dit mailadres alleen voor deze aanvraag.

Geboortedatum *

Bv. 15/01/2009

Opleidingsjaar *

Bv. 5e middelbaar

Stad Leuven respecteert jouw privacy

We gebruiken jouw gegevens alleen voor deze aanvraag.
We geven ze alleen door aan anderen als dat nodig is om jouw vraag af te handelen.
We bewaren ze niet langer dan nodig.

In onze privacyverklaring lees je meer over hoe de stad omgaat met jouw persoonsgegevens.

Iets fout of onduidelijk op deze pagina? Meld het ons.